Segundo dados disponibilizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a procura por um plano dental tem sido cada vez mais frequente entre a população. 

Em julho de 2022 o setor alcançou o marco inédito de 30.102.288 usuários. 

São mais de 30 milhões de pessoas utilizando o serviço em todo o Brasil, o que demonstra a importância de falarmos sobre os direitos de quem adquiriu um plano dental e as irregularidades cometidas pelas operadoras de saúde. 

E você, possui um plano de saúde odontológico? Então fique conosco e mantenha-se informado (a) para usufruir do seu convênio da melhor forma!

O que é um plano dental?

Este serviço funciona de modo semelhante ao plano de saúde tradicional: com contrato de adesão, mensalidade, carências, coberturas específicas, entre outros elementos.

A grande diferença em relação aos convênios médicos é o fato do plano dental abranger exclusivamente os tratamentos dentários e bucais.

Entre os procedimentos oferecidos estão consultas, limpezas, aplicações de flúor e restaurações. Aquele consumidor que busca tratamentos mais complexos, deve se atentar à cobertura antes de realizar uma contratação. 

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Assim como ocorre com o plano de saúde tradicional, o convênio odontológico pode ser adquirido na modalidade individual ou empresarial. 

Qual é a lei que regulamenta o plano dental?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) apresenta as diretrizes a serem seguidas pelos planos privados de assistência à saúde, o que inclui o plano de saúde odontológico.

A ANS, por sua vez, é responsável por regular o setor de planos de saúde no Brasil. 

O que é o ROL da ANS e qual sua importância no plano dental?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista criada e atualizada pela ANS, que dispõe sobre os tratamentos e procedimentos que um plano dental tem a obrigação de oferecer a cada um de seus beneficiários.

Importante citar que a lista tem caráter exemplificativo, o que não impede que o beneficiário solicite uma cobertura que está fora do Rol, se esta for a indicação do seu dentista.

Direitos do beneficiário de plano dental

Existem garantias previstas em lei que devem ser observadas pelo usuário do plano dental, a fim de evitar algumas práticas indevidas que são frequentes entre as operadoras de saúde. 

Vejamos algumas delas:

1- Direito à contratação independente da idade ou doença preexistente

A idade ou existência de uma doença preexistente não impede que o consumidor faça a contratação de um plano de saúde odontológico.

Com base na Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98), todos os cidadãos têm direito a contratar um convênio médico, e com o usuário de plano dental não seria diferente.

Se alguma operadora de saúde negar a adesão por esses motivos, saiba que essa conduta pode ser questionada no Poder Judiciário, como muitos beneficiários acabam fazendo para ter acesso a tratamentos e procedimentos.

2- Direito ao atendimento de urgência e emergência no prazo de 24 horas após a contratação

Chamamos de carência o período em que o beneficiário precisa aguardar para usufruir completamente da cobertura contratada. 

Quem adquire um plano dental, possui carência de 24 horas para atendimento em casos de urgência (como acidentes pessoais e complicações na gravidez) e emergência (como risco à vida). 

Para as demais situações, a carência costuma ser de 180 dias.

3- Direito à cobertura dos procedimentos existentes no do rol da ANS e previstos no contrato de adesão

Além da cobertura básica que todo plano de saúde odontológico faz, alguns procedimentos complexos são incluídos no contrato de adesão, a depender da necessidade do consumidor e do que a operadora de saúde tem a oferecer.

Sendo assim, tais coberturas não podem ser negadas.

4- Direito à informação prévia sobre reajustes de mensalidade

Segundo a ANS, os planos dentais devem ter o seu percentual de reajuste anual claramente expresso no contrato de adesão e sua aplicação deve ser feita no mês de aniversário do contrato.

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Nos casos em que a informação não seja clara ou se não houver cláusula de reajuste no contrato, a operadora de saúde deverá oferecer ao titular um termo aditivo que preveja um índice de preços que passe a vigorar como critério de reajuste anual.

5- Direito à notificação prévia sobre cancelamento do plano dental por atraso de pagamento

O cancelamento dos planos de saúde (sejam eles tradicionais ou exclusivamente odontológicos) em razão de inadimplência, é um tema bastante discutido judicialmente. 

O não pagamento das mensalidades por mais de 60 dias (consecutivos ou não) possibilita a suspensão ou cancelamento do plano, fato que costuma ser de conhecimento do consumidor somente no momento em que ele precisa usar o serviço.

Um detalhe que poucos sabem é que a operadora só deve fazer a rescisão mediante notificação prévia ao beneficiário, de modo que haja tempo para se regularizar o débito.

Essa notificação deve ser formal, dentro do prazo correto e bastante clara, com informações dos meses em atraso e o risco de cancelamento do serviço.

6- Direito ao fácil acesso aos canais de atendimento da operadora de saúde

Um ponto de coincidência (ou não) entre as empresas que prestam serviços em geral, são as sucessivas falhas no atendimento ao cliente. 

No entanto, um dos deveres das operadoras é disponibilizar canais de atendimento de fácil acesso e com prazos que atendam ao usuário do plano dental. 

Principais problemas relacionados ao plano dental

Listamos abaixo as principais reclamações dos usuários de planos dentais:

Negativa de procedimento

Essa prática é muito comum e que ocorre até mesmo com os pedidos de cobertura relacionados a tratamentos e procedimentos que estão inclusos no Rol da ANS.

Aqui estamos tratando de uma ilegalidade que pode até dar direito a indenização por dano moral, a depender do caso.

Dificuldade em encontrar profissionais credenciados

Muitos beneficiários encontram dificuldade em encontrar profissionais credenciados próximo a sua localidade ou são surpreendidos com o descredenciamento da clínica durante o tratamento. 

Em regra, o descredenciamento poderá ocorrer, desde que com a notificação prévia ao usuário do plano e uma nova oferta de prestador equivalente.

Sobre a indisponibilidade de profissionais por região, cabe dizer que a operadora de saúde pode sim ser responsabilizada, pois trata-se de uma falha na prestação de serviços.

Reembolsos

A falta de profissionais credenciados no plano dental pode levar o beneficiário a buscar atendimento particular. Nesse cenário, entra o reembolso das despesas odontológicas realizadas fora da rede credenciada.

O reembolso deve estar previsto no contrato, assim como o índice dos valores que serão pagos.

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Os problemas mais comuns relacionados ao assunto são: recusa da operadora em realizar o reembolso, atraso para creditar o valor e descontos indevidos.

Mau atendimento do dentista prestador de serviço

Recusa de atendimento por parte do dentista, má qualidade na prestação dos serviços e erro odontológico são algumas das queixas que os beneficiários fazem para as ouvidorias de planos dentais. 

Onde reclamar pelas práticas indevidas do plano dental?

Se você teve algum problema com o seu plano de saúde odontológico, o mais indicado é tentar resolver primeiramente com a operadora, sempre lembrando de registrar protocolos e e-mails de atendimento. 

Se a situação não for resolvida após o prazo que geralmente é informado pela ouvidoria da operadora, saiba que é possível fazer uma reclamação no PROCON da sua região e em seguida, na ANS.

Por fim, também é possível contatar o Poder Judiciário para ter os seus direitos garantidos.

O escritório Marques Sousa & Amorim Sociedade de Advogados possui atuação especializada em Direito da Saúde, com ampla experiência na defesa de beneficiários de planos de saúde no geral. Fale já conosco pelo WhatsApp!

Fonte: Marques Sousa & Amorim Sociedade de Advogados

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Fonte: Jornal Contábil
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